肺脓肿的胸片表现为（）

【答案】：C
肺结核好扒宴发部位为上叶尖后段，胸片表现为档迅锁骨上下淡片状阴影，密度不均。肺脓肿早期表现为局部浓密炎症阴影，脓液经支气管排出，出现圆形透亮区及气液平面。支气管囊状扩张的特征性改变为卷发状阴影，表现为粗乱春蠢银肺纹理，内有多个不规则的环状透亮阴影。

临床助理医师精华辅导：肺脓肿

肺脓肿(1ung abscess)是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。临床上以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示含气液平的空洞为特征。常见病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌等。
感染物阻塞细支气管引起炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎，继而坏死组织液化、破溃并经支气管部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，造成胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。
根据感染途径，肺脓肿可分为3型：①吸入性肺脓肿（病原体经口、鼻、咽腔吸入致病）。②某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染导致继发性肺脓肿。③因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成血源性肺脓肿。
一、临床表现
1.症状：起病急骤，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染没能及时控制，患者咳大量脓臭痰，部分患者有不同程度的咯血。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有不规则发热、咳嗽、咳脓臭痰、消瘦、贫血等症状。
2.体征：肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。早期常无异常体征，脓肿形成后病变部位扣诊浊音，呼吸音减低，数天后可闻及支气管呼吸音、湿??音；随着肺脓肿增大，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。
3.并发症：桐扮如果肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。
二、医技检查
1.血常规：急性肺脓肿血白细胞总数可达(20～30)×109/L，中性粒细胞在90%以上。核明显左移，常有中毒颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
2.痰细菌学检查：痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养以及抗菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。
3.胸部X线检查：早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。肺脓肿形成后，大量脓痰经支气管排出，胸片上可见带有含气液平面的圆形空洞，内壁光滑或略有不规则。慢性肺脓肿，空洞壁厚，脓腔不规则，大小不一，可呈蜂窝状，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚。
4.胸部CT检查：可清楚显示胸片所见，能更准确定位并有助于作体位引流和外科手术治疗。CT可用于区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸、发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔。对于临床上不易明确诊断的患者应进一步做此项检查。
4.支气管碘油造影：用于慢性肺脓肿可疑并发支气管扩张的病人。在老年患者中，常有心肺功能不全，故此项检查应慎重。
5.纤维支气管镜检查：有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。如疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。还可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进人脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗生素，以提高疗效与缩短病程。
三、诊断依据
(一)吸入性肺脓肿
1.可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎等口腔局如灶及鼻咽部化脓性病灶，或有口腔、鼻咽手术，昏迷，全身麻醉，异物吸入等病史。
2.发病急剧，有寒颤、高热、胸痛、咳嗽等症状，常伴全身乏力、食欲减退。l～2周后脓肿橡尘破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达300～500ml，呈脓性痰或脓血痰，多有霉腥气味，如为厌氧菌感染则有恶臭。
3.病变范围小且位于肺深部时不易发现肺部阳性体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿性??音。
4.血白细胞计数增高，中性粒细胞增多。痰涂片或培养(包括厌氧培养)可发现致病菌。
5.胸部X线检查：早期肺部可见大片浓密边缘模糊炎性浸润阴影，分布于一个或数个肺段。脓腔形成后可出现圆形透亮区，内有液平面，周围有浓密炎性浸润阴影。病变好发于上叶后段或下叶背段，右肺多于左肺。胸部CT检查能更清楚发现胸片所见。
6.纤维支气管镜检查：有助于病因诊断和鉴别诊断。
7.须排除肺结核空洞，癌性空洞或肺囊肿继发感染。
8.经治疗3个月以上仍迁延不愈者为慢性肺脓肿。
(二)血源性肺脓肿
1.可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎、产后感染、细菌性心内膜炎等病史。
2.多先有原发病灶所引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状，以后出现咳嗽、咳痰等，脓臭痰量不多，极少咯血。肺部阳性体征不多见。
3.胸部X线检查：两肺多发性散在小块状炎性病灶，或边缘较整齐的大小不一的球形病灶，其中可见透亮区或液平面。
四、容易误诊的疾病
1.细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现上很相似，但肺炎球菌肺炎多伴有口周疱疹、咳铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。如细菌性肺炎经充分的抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。
2.空洞型肺结核继发感染：由于肺脓肿和空洞型肺结核有相同的好发部位，且慢性肺脓肿有咯血，临床上可误诊为肺结核。但空洞型肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血；X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。
3.肺癌：癌性空洞继发感染时与本病相似，但脓痰量较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。如不易诊断可从痰中找癌细胞和纤维支气管镜肺活检以明确诊断。