矽肺病怎么写病历(矽肺病怎么写病历模板)

一、写病历怎么写？

要看是门诊病历还是住院病历。主诉现病史，既往史，婚姻生育是过敏是个人事都要写。

二、怎么写病历！书写病历的格式？

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

三、牙科病历怎么写？

牙科病历是特殊的医疗记录，需要包括以下内容：

1. 个人信息：病人的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

2. 病史：包括家族病史、既往病史、过敏史等。需要详细了解病人的牙齿状况以及健康状况。

3. 诊断：根据检查和病史，对病人进行诊断，确诊病情。需要标注上牙齿的位置和编号。

4. 治疗方案：根据病情和诊断结果，制定出治疗方案，包括口腔保健、手术治疗等。

5. 治疗进程和效果：记录病人接受治疗的进程和效果，包括用药情况、手术情况等。

6. 注意事项：需要告知病人一些注意事项，帮助其日后更好的处理牙齿问题。

7. 医生签名与日期：医生应在病历上签名，并注明日期，以示确认。

总之，写牙科病历需要严格按照规范要求，详细记录病人情况和治疗方案，确保医患之间有效的沟通和交流。

四、车祸病历怎么写？

车祸的病历就是医生的诊断证明。

交通事故中的理赔需要住院发票（俗称出院小结），疾病证明，病历（诊断结果，写在病历本上的），然后是住院费用清单和药物清单，本人身份证和银行卡复印件，如果代办理赔的，需要代办人的身份证原件和复印件，联系保险公司理赔就可以了。

五、病历记录怎么写？

病历记录

1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .

2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

六、家庭病历怎么写？

首先对家庭成员每个人在家庭病历中，建立各自的病历档案。

其次，对每位家庭成员在得病时的诊断记录和用药记录，及得病时的症状进行详细记录。最后有需要强调和补充的进行强调和补充记录

七、手写病历怎么写？

手写病历必须写出病人的姓名，年龄，是否有过敏史，症状，病症的表现过程，诊断 疾病的名称。然后辨证施治的过程，用药情况，结局是否随诊，然后签名。

八、醉酒病历怎么写？

饮酒后恶心呕吐XX小时

XX小时前饮（红，白，黄）酒XXml后出现…症状，鉴别诊断体征…

九、病历备注怎么写？

病历的备注要写一些。病情以外的一些补充的一些要求或者建议是最好的，因为病例的病情分析和病理分析都已经有。设置的地方去填写了，所以说在写病历的过程当中一定要考虑备注的使用，也就是说在备注的栏目里头要进行。

定音能够关系和联想到的一些事情备注

十、病历小结怎么写？

1.病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

2.各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

3.简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

4.疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。

新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。

入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。

入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。