急性支气管哮喘病历书写 急性支气管哮喘病历书写模板

一、住院病历书写？

答：住院病历书写应该写清楚病人的姓名，性别，年令，病人的症状，病程记录，病人的以往病史以及病人收住院的理由和医生的意见和建议，住院时间，以及住院期间医生的诊断，住院护理情况和所做的检查检测结果和以及治疗情况，医生，护理员签字等。

二、病历书写评语？

医生的字简直是艺术字。想要读懂真的太困难了。

三、急！病历书写？

先写主诉，把出现的症状和时间都写清楚，现病史关键在于患者身体所出现的改变，关键在于阳性体征，如果出现了脸色发黑等典型的氮质血症体征，一定要写清楚，另外问病史时要问患者是否吃过有肾毒性的药物和食物，这个也要写，还有所做的检查，像尿常规，肾功之类的都写一下，最后写阴性体征，比如:患者自发病来，无头痛头晕无腹痛腹泻等等。

四、病历书写原则？

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。

五、怎么写病历！书写病历的格式？

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

六、个案病历书写规范？

病人姓名，性别，年龄，病史病因，用药情况。

七、病历书写的要求？

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

八、2021病历书写原则？

住院病历基础要求

1、病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。书写文字工整、字清楚、表示确、语言通、标点正确。

2、书写病历时除医需要取消及上能医师(含名)使用红色水外住院病历书写一律用蓝黑水

3、病历书写发使用汉字和医学术。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文

4、病历书写严禁涂改书写过程中出现字时应该双线划在错字上并加以纠正不得采取刮、粘、、擦、涂等方法拖盖或去除原来字迹而使原字迹不能识别

5、除日常病程统计可由实习、进修医务人员或试用期医务人员书写并由上级医师修改名外书写病历者必需是拥有执业资格并含有在本院正当执业医务人员。

(实习医务人员系指医疗、护理大中专学校在校学生进入本院临床实习人员包含本科、大学专科、中专等在读生。不管是否取得执业(助理)医师资格执业护士资格均不含有在本院正当执业权利试用期医务人员指医学院校毕业后依法到本院试用工作人员不管是否取得执业理)医师、

执业护士资格均还未取得在本院人才流动执业务资格进修医务人员指已取得业(理)医师、执业护士格并在原工作医疗机构含有正当执业权

利务人员在本院进修期间除本院在接收其进修时专门机构听进修科室、进修医务人员办公室等)考评合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历经治医师指含有执业医师资格并注册登记在木院含有正当执业权利对特定患者诊疗、诊疗负有主管责任医师

6、上医师修改病历时,使用红墨水如系错字、错句双线划在错字、错句上如系添加在保持原统计清楚、可辩认前提下在空白处书写注明修改时间、修改处数并署名

7、医师查房统计要求主治医师首次查房统计应于者入院后二十四小时内完成。对病危者要时查看患者统计最少天天一次病重者每日或隔日一次最长不得超出3天对通常者最少5天统计一次副主任医师以上查房每七天12次

九、病历书写的优点？

现在医院看病都需要有完整的病例。门诊病人需要门诊病历，住院病人需要住院病例。病历书写的优点很多，现列举如下：

1 对大夫而言，病历书写可以让大夫形成档案，以便日后的随访和复诊，方便该病人再次就诊时查看。

2 对患者而言，病历书写可以帮助患者收藏这次的就诊经历，以便以后就诊的时候换个医生可以以这个病例来参考。从而大大缩短了问诊时间，提高了就诊效率。

综上所述，病例书写不管对医生还是对病人，都有很大的好处。

十、病历的书写基本规范？

病历书写基本规范:一，姓名，性别，年龄，民族，药物过敏史。=，病人自述要点。

三，望、闻、问、切概要。

四，初诊后先确定是否住院，再开出应检的项目后再诊，向病员和陪护者交代注意事项，留下建议。